劳模姓名

曾用名

性别

身份证号

医保类型

社会保险号

退休证号

（发证单位）

指定存取补助金的厦门农行账户

账号：　　　　　　　　　　　　　　  收款人(楷书签名)：　　　 

退休时的单位、职务

单位全称：　　　　　　　　　　　　　　　　 职务：

请勾选隶属关系：（）部属、（）省属、（）市属、（）区属、（）其它　　　　　　　　　

获得劳模、五一劳动奖章等荣誉情况(仅填最高级别)

时间

荣誉称号全称

证书编号

表彰文件编号

工作单位、职务

家庭地址

联系电话

（手机）

单位（街镇）退休人员管理部门审核意见

区工会、产业工会审核意见

　 （公章）年　　 月　　 日

　 （公章）年　　 月　　 日