劳模姓名

曾用名

性别

身份证号

医保类型

社会保险号

退休证号

（发证单位）

指定存取补助金的厦门农行账户

账号：                              收款人(楷书签名)：        

退休时的单位、职务

单位全称：                                 职务：

请勾选隶属关系：（）部属、（）省属、（）市属、（）区属、（）其它                   

获得劳模、五一劳动奖章等荣誉情况(仅填最高级别)

时间

荣誉称号全称

证书编号

表彰文件编号

工作单位、职务

家庭地址

联系电话

（手机）

单位（街镇）退休人员管理部门审核意见

区工会、产业工会审核意见

   （公章）年     月     日

   （公章）年     月     日

申请人姓名

曾用名

性别

身份

证号

社会保险号

退休证

证号

发证单位

家庭地址

联系人

联系电话

社保经办机构审核意见

经系统查询，申请人自     年   月   日至     年   月   日期间           发生的、符合基本医疗保险规定的、累计超过起付标准以上、最高支付限额以下的门诊或住院医疗费用，在分别享受城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、公务员医疗补助（含干部保健对象补助），参保人员自付医疗费困难补助后，由个人自付的医疗费部分金额为人民币（大写）    万    仟    佰    拾    元    角    分（小写）￥ ：　　　　　　元。

（公章）年     月     日

市总工会

核发补助金

同意予以申请人医疗补助金合计人民币（大写）    万    仟    佰    拾    元    角    分（小写）￥ ：　　　　　　元。申请人指定存取补助金的农业银行账号：

申请人（或代理人）签字：                        年   月   日

代理人身份证号：